Senin, 13 Mei 2013

suasana asrama dian husada


wajah regi oktaviana dian husada


suasana perpustakaan dian husada


suasana laboratorium dian husada


hidung suryadi dian husada


Konsep Diagnosa Keperawata



Konsep Diagnosa Keperawatan
diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,  keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).
Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat mengidentifikasi  respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Dibeberapa  negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al, 1984).
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA, 1980).

Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan :
1.
Pengkajian. Menetapkan data dasar seorang klien
2. Analisa. Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan
3. Perencanaan. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien.
4. Implementasi. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan
5. Evaluasi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai.
Dengan mengikuti kelima langkah ini, perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.

Komponen Diagnosa Keperawatan

Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon, 1987 ). “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan, “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem, dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala, atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”.
Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ).
Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat.
Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau perubahan-perubahan patofisiologis. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu.

Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut :
1. Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa –diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut.
2. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi.
3. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Sekali lagi seperti pada definisi dan etiologi. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ].
4. Sasaran  / Tujuan. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang.
5. Intervensi dengan Rasional Tertentu. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan.  Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien.
6. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi.
7. Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan, menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai.
3. Berpikir kritis pada Diagnosa Keperawatan

1.     Klasifikasi & Analisis dataPengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimanaklien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya.2. Mengidentifikasi masalah klienMasalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai,yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yangdimilikinya.Identifikasi masalah klien di bagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yangkemunginan menjadi masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehinggakemungkinan besar mempuyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.a. Menentukan kelebihan KlienApabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat menyimpulkan bahwaklien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. b. Menentukan masalah klienJika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tsb mengalami keterbatasandalam aspek kesehatannya, dan memerlukan perlawanan.c. Menentukan Masalah yang pernah dialami klien
2. BERPIKIR KRITIS PADA TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN
3.    Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.
1.Tipe Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:
a.Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
b.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
c.Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
d.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
e.Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).
2.Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan.
Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data, meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/ gejala).
Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah).
Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah.
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut:
Diagnosa keperawatan aktual:
Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom).
Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:
Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi)
Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat.
3. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
2) Spesifik dan akurat.
3) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom)
atau P (Problem) + E (Etiologi).
4) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
5) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
4.Prioritas Diagnosa Keperawatan.
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:
1). Berdasarkan tingkat Kegawatan
a.Keadaan yang mengancam kehidupan.
b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2 ).Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.
3). Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia,
5.Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis dibawah ini:
Diagnosa keperawatan :
Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.
Diagnosa Medis :
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
Berorientasi kepada keadaan patologis
Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat.

1.            Konsep diagnosa keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      DEFINISI
·      Definisi secara umum : Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya.
·      Menurut para ahli (perry & potter, 2005) :
1)   Abdellah ( 1957 ) :
Diagnosa keperawatan adalah penentuan sifat dan keluasan masalah keperawatan yang ditunjukkan oleh pasien individual atau keluarga yang menerima asuhan keperawatan.
2)   Durand Prince ( 1966) :
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan tentang konklusi yang dihasilkan dari pengenalan terhadap pola yang berasal dari penyelidikan keperawatan dari pasien.
3)   Gebble Lavin ( 1975) :
Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau konklusi yang terjadi sebagai akibat dan pengkajian keperawatan .
4)   Bircher ( 1975 ) :
Diagnosa keperawatan adalah suatu fungsi keperawatan yang mandiri. Suatu evaluasi tentang respon personal klien terhadap pengalaman kemanusiaannya sepanjang siklus kehidupan, apakah respon merupakan krisis perkembangan atau kecelakaan, penyakit, kesukaran, atau stres lainnya.
5)   Gordon ( 1976 ) :
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dimana perawat, dengan pendidikan dan pengalamannya, mampu dan mempunyai izin untuk mengatasinya.
6)   Aspinall (1976) :
Diagnosa keperawatan adalah suatu proses kesimpulan klinis dari perubahan yang teramati dalam kondisi fisik atau fisiologis pasien; jika proses ini terjadi secara akurat dan rasional, maka proses tersebut akan mengarah pada indentifikasi tentang kesimpulan penyebab simptomatologi.


7)   Roy ( 1982) :
Diagnosa keperawatan adalah frase singkat atau istilah yang meringkaskan kelompok indikator penting (empiris) yang mewakili pola keutuhan manusia.
8)   Carpenito ( 1987)
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon manusia ( keadaan sehat atau perubahan pola interakasi aktual atau potensial ) dari individu atau kelompok perawat yang secara legal mengidentifikasi dan dimana perawat dapat mengintruksikan intervensi definitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan.        
9)   NANDA (1990) :
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu , keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggunggugat.

BAGAIMANA MEMBUAT DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG AKURAT
Perawat harus mampu :
1)        Mengumpulkan data yang valid dan berkaitan
2)        Menganalisis data ke dalam kelompok
3)        Membedakan diagnosa keperawatan dari masalah kolaboratif
4)        Merumuskan diagnosa prioritas

2.      TIPE-TIPE DAN PERSYARATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat dibedakan menjadi 5 kategori:

1)      Aktual : suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 5 hari.
Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283)
Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan terjadi resiko kerusakan kulit, dan disebu sebagai “resiko diagnosa”.

2)      Resiko :diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana in dividu atau kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam situasi yang sama atau serupa.


Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and etiologi) penggunaan istilah “resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah.
Diagnosa : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menurus”.
Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept, tetepi kurang data yang cukup mendukung (defenisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai : “kemungkinan diagnosa”.

3)      Kemungkinan:Diagnosis keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan masalah yang diduga memerlukan data tambahan. itu adalah un beruntung bahwa banyak perawat telah disosialisasikan untuk menghindari muncul tentatif. dalam pengambilan keputusan ilmiah, pendekatan tentatif bukanlah tanda kelemahan atau keraguan, tetapi merupakan bagian penting dari proses. perawat harus menunda diagnosis akhir sampai ia atau dia telah mengumpulkan dan menganalisis semua informasi yang diperlukan untuk tiba pada suatu conclusion.physicians ilmiah menunjukkan kesementaraan dengan aturan pernyataan keluar (R / O). Perawat juga harus mengadopsi posisi tentatif sampai mereka telah menyelesaikan pengumpulan data dan evaluasi dan dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan.
Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi berhubungan dengan diare.
Keperawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konbsep diri.

4)      Diagnosa Keperawatan “Wellness”
Diagnosa keperawatan kesejahteraaan adalah penilaian klinis tentang keadaan individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi (NANDA).
Ada 2 kunci yang harus ada:
a)      Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
b)      Ada status dan fungsi yang efektif.
Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah “potensi untuk peningkatan..”. perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini mengandung unsur “faktor yang berhubungan”.

Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga
               Hasil yang diharapkan meliputi :
-          Makan pagi bersama selama lima hari / minggu
-          Mrlibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
-          Menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga
-           
5)      Diagnosa keperawatan “syndrome”
Diagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa tertentu.
Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan.
Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrom:
1.      Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome)
Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala tersebut meliputi:
Cemas, takut,sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan melakukan hubungan seksual.
2.      Resiko Syndrome penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
-          Resiko konstipasi
-          Resiko perubahan fungsi pernafasan
-          Resiko infeksi
-          Resiko trombosis
-          Resiko gangguan aktivitas
-          Resiko perlukaan
-          Kerusakan mobilisasi fisik
-          Resiko gangguan proses pikir
-          Resiko gangguan gambaran diri
-          Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
-          Resiko kerusakan integritas jaringan.

3.    KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)    Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari  NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan.
a.       Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
b.      Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan.
c.       Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada dengan masalah medis.
d.      Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan keperawatan.

2)      Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan atau  mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P          = Patofisiologi dari penyakit
S          = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M         = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M         = Maturasi  (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
a.       Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness”
Penyebab yang umum:
·         ketidakmampuan berkomunikasi  ( CV A, intubation)
·         ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri, IMA)
·         ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)
b.      Situasional (personal, enfironment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.
c.       Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan.
d.      Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua
Dewasa: tekanan karir,  dan tanda-tanda pubertas
Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)

3)      Sign/symptom (tanda/gejala)
Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan memecahkan barang”.

4.         PENTUAN PRIORITAS DIAGNOSIS

Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segara dilakukan dalam menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya :
1)      Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar belakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas diantaranya prioritas tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah.
·         Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas.contoh diagnosa..................
·         Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan.contoh diagnosa..................
·         Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.contoh diagnosa..................

2)      Berdasarkan kebutuhan maslow
Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut:
Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi urutan tersebut berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya :
1)      Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.
2)      Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3)      Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia.
4)      Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri.
5)      Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan.
2.            Berfikir kirtis dalam diagnosa
Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.
1.Tipe Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:
a.Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
b.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
c.Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
d.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
e.Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).
2.Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan.
Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data, meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/ gejala).
Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah).
Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah.
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut:
Diagnosa keperawatan aktual:
Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom).
Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:
Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi)
Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat.
3. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
2) Spesifik dan akurat.
3) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom)
atau P (Problem) + E (Etiologi).
4) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
5) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
4.Prioritas Diagnosa Keperawatan.
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:
1). Berdasarkan tingkat Kegawatan
a.Keadaan yang mengancam kehidupan.
b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2 ).Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.
3). Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia,
5.Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis dibawah ini:
Diagnosa keperawatan :
Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.
Diagnosa Medis :
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
Berorientasi kepada keadaan patologis
Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat.
3.            Pendokumnetasian diagnosa keperawatan
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat
2.Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1.Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3.Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5.Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien
Riwayat pengotan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : mayor body sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENIS
PENGGUNAAN
PENJELASAN FORMAT
1.General survey
2.Pola fungsi kesehatan
3.ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya
Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh
Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:
Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan
5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1.Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2.Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3.Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
Laboratorium ritme
Latar belakang sosial budaya
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Observasi dari tim kesehatan lain
2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb
Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
Timbang B setiap hari
Informasikan kepada klien alasan isolasi
7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
Kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1.Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.
Diagnosa Keperawatan
Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
Therapi Medicus
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Cemas
Penurunan Cardiac out put
Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
Suction bila tidak ada kontra indikasi
Mengajarkan tehnik batuk
Mengambil sample blood gas arteri
Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
Mengatur lingkungan yang aman
Mengalihkan orientasi yang realitas
Atur posisi fowler/semi fowler
Mengurangi pergerakan
Mengatur lingkungan yang merangsang
Mengatur pemberian Oksigen
Pemberian obat ekspektoran
Memeriksa sputum
Mengukur blood gas arteri
Memberi obat transquilizer sedative
Mengurangi diet yang mengandung sodium
Infus cairan elektrolit sesuai BB
Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana pendidikan
Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar
2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah
1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
Konsep Perencanaan Keperawatan
Konsep perencanaan Keperawatan

Rencana keperawatan adalah bagaimana perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien
Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.
TUJUAN
Tujuan umum :
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya
2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai.
Tujuan Administratif :

1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.
  
Tujuan Klinik :
1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan
3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.
MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Sebagai penghubung kebutuhan klien
2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan
3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan
4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan.
LANGKAH-LANGKAH MEMBUAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan
3. Menentukan rencana intervensi keperawatan
4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan
1. MERUMUSKAN TUJUAN
1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai
3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat)
4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien
5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang
6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi
7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan.
Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas, perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. Suatu pernyataan tujuan yang jelas, akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan.
Terdapat dua kategori tujuan, yaitu janga pende dan jangka panjang. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil.
Contoh tujuan jangka pendek :
1. Frekuensi nafas 16 – 24 x/mnt setelah dilakukan tindakan keperawatan/kolaboratif selama 2 jam.
2. Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam.
Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan :
1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan
2. Jelas dan singkat
3. Dapat diukur dan diobservasi
4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan
6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat
7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien
8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain
Perumusan Kriteria Keberhasilan :
1. Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan
2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan
3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan
Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh) :
1. Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien.
2. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional)
3. Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran
4. Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi.
Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan :
1. Berhubungan dengan tujuan
2. Bersifat khusus dan konkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain
4. Dinyatakan dengan istilah yang positif.
Contoh :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari, klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat.
Kriteria :
1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari
2. Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari
3. Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat
Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan :
1. Subjek (klien)
2. Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain
3. Predikat (kondisi)
4. Kriteria keberhasilan.
Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan :
1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal, cukup dan perbaikan.
2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan
3. Tulis tujuan sesingkat mungkin
4. Buat tujuan yang spesifik
5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan
6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi.
Secara umum : SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu).

1.            Konsep perencanaan keperawatan
Perencaan merupakan fungsi organik manajemen yang merupakan dasar atau titik tolak dan kegiatan pelaksaan kegiatan tertentu dalam usaha mencapai tujuan organisasi.
Perencanaan tenaga keperawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain lingicungan (external change), keputusan , organisasi yang dapat berbentuk pensiun, pemutusan hubungan kerja (PHK), dan kematian. Perencaan ketenagaan merupakan suatu proses yang kompleks, yang memerlukan ketelitian dalam menerapkan jumlah tenaga yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan dalam mencapai tujuan organisasi

  1. Prinsip perencanaan
Menurut siagian (19983), perencaan yang baik harus memiliki prinsip-prinsip sebagai berikut:
  1. Mengetahui sifat atau ciri suatu rencana yang baik yaitu:
    1. Mempermudah tercapainya tujuan organisasi karena rencana merupakan suatu keputusan yang menentukan kegiatan yang akan dilakukan dalam rangka mencapai tujuan.
    2. Dibuat oleh orang-orang yang mengerti organisasi
    3. Dibuat oleh orang yang sungguh-sungguh mendalami teknik perencaan
    4. Adanya suatu perencanaan yang teliti,yang berarti rencana harus di ikuti oleh program kegiatan terinci
    5. Tidak boleh terlepas dari pemikiran pelaksanaan, artinya harus tergambar bagaimana rencana tersebut dilaksanakan.
    6. Bersifat sederhana, yang berarti disusun secara sistematis dan prioritasnya jelas terlihat.
    7. Bersifat luwes, yang berarti bisa diadakan penyesuaian bila ada perubahan
    8. Terdapat tempat pengambilan risiko karena tidak  ada seorangpun yang mengetahui apa yang akan terjadi di masa yang akan datang
    9. Bersifat praktis, yang berarti bisa dilaksanakan sesuai dengan kondisi organisasi
    10. Merupakan prakiraan atau peramalan atas keadaan yang terjadi.

  1. Memandang proses perencanaan sebagai suatu rangkaian kegiatan yang harus dijawab dengan memuaskan menggunakan pendekatan 5W1H
What              kegiatan apa yang harus dijalankan dalam rangka pencapaian tujuan yang telah
                       disepakati?
Where            dimana kegiatan akan dilakukan?
When           kapan kegiatan tersebut akan dilakukan?
Who             siapa yang harus melaksanakan kegiatan tersebut?
Why           mengapa kegiatan tersebut perlu dilaksanakan?
How            bagaimana cara melaksanakan kegiatan tersebut kearah pencapaian tujuan?

  1. Memandang proses perencanaan sebagai suatu masalah yang harus diselesaikan dengan menggunakan teknik ilmiah, artinya harus disusun dengan cara sistematis dan didasarkan pada langkah sebagai berikut:
    1. Mengetahui sifat hakiki dan masalah yang dihadapi
    2. Mengetahui data yang akurat sebelum menyusun rencana
    3. Menganalisis dan menginterpretasi data yang telah terkumpul
    4. Menetapkan data alternatif pemecahan masalah
    5. Melaksanakan rencana yang telah tersusun
    6. Memilih cara yang terbaik untuk menyelesaikan masalah
    7. Menilai hasil yang telah dicapai

  1. Tipe-tipe perencaan
    1. Berdasarkan luasnya
      1. Strategic; rencana yang berlaku bagi organisasi secara keseluruhan, menjadi sasaran umum organisasi tersebut, dan berusaha menetapkan organisasi tersebut kedalam lingkungannya
      2. Operasional; rencana yang memerinci detail cara mencapai sasaran menyeluruh
    2. Berdasarkan karangka waktu
      1. Jangka panjang
      2. Jangka pendek
    3. Berdasarkan kehususan
      1. Pengarahan; rencana yang fleksibel dan yang menjadi pedoman umum
      2. Pemerinci;  rencana yang mendefenisikan dengan jelas dan tidak memberuang untuk penafsiran
    4. Berdasarkan frekuensi
      1. Sekali pakai; rencana yang digunakan satu kali saja yang yang secara kusus dirancang untuk memenuhi kebutuhan situasi yang unik
      2. Terus menerus; rencana yang berkesinambungan yang menjadi pedoman bagi kegiatan-kegiatan yang dilakukan secara berulang-ulang

  1. Tujuan perencanaan
    1. Standar pengawasan
    2. Mengetahui kapan pelaksanaan dan selesainya
    3. Mengetahui siapa saja yang terlibat mendapatkan kegiatan yang sistematis termasuk biaya dan kualitas pekerjaan
    4. Meminimalkan kehgiatan yang tidak produktif
    5. Menyerasikan dan memadukan beberapa sub kegiatan
    6. Mendeteksi hambatan kesulitan yang bakal ditemui
    7. Mengarahkan pada pencapaian tujuan

  1. Manfaat perencanaan
    1. Standar pelaksanaan dan pengawasan
    2. Pemilihan alternatif terbaik
    3. Penyusunan skala perioritas
    4. Menghemat pemanfaatan sumber daya organisasi
    5. Membantu manajer menyesuaikan diri dengan perubahan lingkungan
    6. Alat memudahkan dalam berkoordinasi dengan pihak terkait
    7. Alat meminimalkan pekerjaan yang tidak pasti

  1. Perencaan tenaga keperawatan
Perencanaan tenaga atau staffing merupakan salah satu fungsi utama seorang pemimpin organisasi,termasuk organisasi keperawatan. Keberhasilan suatu organisasi salah satunya ditentukan oleh kualitas sumber daya manusianya. Hal ini berhubungan erat dengan bagaimana seorang pimpinan merencanakan ketenangan di unit kerjanya.
Langkah perencanaan tenaga keperawatan menurut Drucicter dan Gillies(1994) meliputi hal-hal sebagai berikut:
  1. Mengidentifikasi bentuk dan beban pelayanan keperawatan yang diberikan
  2. Menentukan kategori perawat yang akan ditugaskan untuk melaksanakan pelayanan keperawatan
  3. Menentukan jumlah masing-masing kategori perawat yang dibutuhkan
  4. Menerima dan menyaring untuk mengisi posisi yang ada
  5. Menentukan tenaga perawat sesuai dengan unit atau shif
  6. Melakukan seleksi calon-calon yang ada
  7. Memberikan tanggung jawab untuk melaksanakan tugas pelayanan keperawatan
Penentuan tenaga keperawatan dipengaruhi oleh keinginan untuk menggunakan tenaga keperawatan yang sesuai. Untuk lebih akuratnya dalam perencanaan tenaga keperawatn, maka pimpinan keperawatan harus mempunyai keyakinan tertentu dalam organisasinya,seperti:
  1. Rasio antara perawat dan klien di dalam perawatan intensif adalah 1:1 atau 1:2;
  2. Perbandingan perawat ahli dan terampil di ruang medical bedah, kebidanan, anak dan psikiatri adalah 2:1 atau 3:1
  3. Rasio antara perawat dan klien san shif pagi atau sore adalah 1:5 untuk malam hari di ruang rawat dan lain-lain 1:10
Jumlah tenaga terapil ditentukan oleh tingkat ketergantungan klien. Menurut Abdullah & Levine (1965) dalam Gillies (1994), seharusnya dalam suatu unit ada 55% tenaga ahli dan 45% tenaga terampil.

  1. Perkiraan kebutuhan tenaga
Penetapan jumlah tenaga keperawatan harus disesuaikan dengan kategori yang akan dibutuhkan untuk asuhan keperawatan klien disetiap unit.
Kategori perawatan klien:
  1. a.      Perawatan mandiri (self cae), yaitu klien memerlukan bantuan  minimal dalam melakukan tindakan keperawatan dan pengobatan.
  2. b.      Perawat sebagai (partial care), yaitu klien memerlukan bantuan sebagai dalam tindakan keperawatan dan pengobatan tertentu
  3. c.       Perawatan total (total care), yaitu klien memerlukan bantuan secara penuh dalam perawatan diri dan memerlukan observasi secara ketat.
  4. Perawatan intensif (intensive care), yaitu klien memerlukan observasi dan tindakan keperawatan yang terus menerus.
Cara menentukan jumlah tenaga yang dibutuhkan untuk setiap unit sebagai berikut:
  1. Rasio perawat klien disesuaikan dengan standar perkiraan jumlah klien sesuai data sensus
  2. Pendekatan teknik industri, yaitu identitas tugas perawat dengan menganalisis alur kerja perawat atau work flow rata-rata frekuensi dan waktu kerja ditentukan dngan data sensus klien, dihitung untuk menentukan jumlah perawat yang dibutuhkan
  3. System  approach staffing atau pendekatan sistem ketenangan dapat menentukan jumlah optimal yang sesuai dengan kategori perawat untuk setiap unit serta mempertimbangkan komponen input-proses-outpon-umpan balik.
2.      Berfikir kirtis dalam perencanaan keperawatan
Berpikir kritis merupakan suatu proses yang berjalan secara berkisinambungan menjakup interaksi dari suatu rangkayan pikiran dan  presepsi. Sedangkan berpikir kritis merupakan konsep dasar yang terdiri dari konsep berpikir yang berhubungan dengan proses belajar dan krisis itu sendiri sebagai sudut pandang selain itu juga membahas tentang komponen berpikir kritis  dalam keperawatan yang didalamnya dipelajari krakteristik, sikap dan standar berpikir kritis, analisis, pertanyaan kritis, pengambilan keputusan dan kreatifitas dalam berpikir kritis.
Menurut para ahli (Pery dan Potter,2005), berpikir kritis adalah suatu proses dimana seseorang atau individu dituntut untuk menginterfensikan atau mengefaluasi informasi untuk membuat sebuah penilain atau keputusan berdasarkan kemampuan,menerapkan ilmu pengetahuan dan pengalaman. Menurut Bandman (1988), berpikir kritis  adalah pengujian secara rasional terhadap ide-ide, kesimpulan, pendapat, prinsip, pemikiran,masalah, kepercayaan, dan tindakan. Menutut Strader  (1992), berpikir kritis adalah suatu proses pengujian yang menitikberatkan  pendapat atau fakta yang mutahir dan menginterfensikan serta mengefaluasikan pendapat-pendapat tersebut untuk mendapatkan suatu kesimpulan tentang adanya perspektif pandangan baru.
Proses berpikir ini dilakukan sepanjang waktu sejalan dengan keterlibatan kita dalam pengalaman baru dan menerapkan pengetahuan yang kita miliki, kita menjadi lebih mampu untuk membentuk asumsi, ide-ide dan membuat kesimpulan yang valid, semua proses tersebut tidak terlepas dari sebuah proses berpikir dan belajar.
Untuk lebih mengoptimalkan dalam proses berpikir kritis setidaknya paham atau tau dari komponen berpikir kritis itu sendiri, dan komponen berpikir kritis meliputi pengetahuan dasar, pengalaman, kompetensi, sikap dalam berpikir kritis, standar/ krakteristik berpikir kritis.
Keterampilan kongnitif yang digunakan dalam berpikir kualitas tinggi memerlukan disiplin intelektual, evaluasi diri, berpikir ulang, oposisi, tantangan dan dukungan.
Berpikir kritis adalah proses perkembangan kompleks, yang berdasarkan pada pikiran rasional dan cermat menjadi pemikir kritis adalah denominatur umum untuk pengetahuan yang menjadi contoh dalam pemikiran yang disiplin dan mandiri.

1. Berfikir kritis perlu bagi perawat :
1.      Penerapan profesionalisme.
2.      . Pengetahuan tehnis dan keterampilan tehnis dalammemberikan askep.Seorang      pemikir yang baik tentu juga seorang perawat yang baik.Diperlukan perawat, karena :
‡a.  Perawat setiap hari mengambil keputusan
‡b.  Perawat menggunakan keterampilan berfikir :
1. Menggunakan pengetahuan dari berbagai subjek danlingkungannya
2. menangani perubahan yang berasal dari stressor lingkungan
3.. penting membuat keputusan.Mz.Kenzie à Critical thinking : Ditujukan pada situasi,rencana, aturan yang terstandar dan mendahului dalam- menggunakan pengetahuan untuk mengembangkanhasil yang diharapkan- keterampilan guna mensintesa ilmu yang dimiliki untuk memilih tindakand. Pelaksanaan keperawatan :
- pelaksanaan tindakan keperawatan adalkahketerampilan dalam menguji hipotesa.
- Tindakasn nyata yang menentukan tingkat keberhasilane. Evaluasi keperawatan :
-Mengkaji efektifitas tindakan            
-Perawat harus dapat mengambil keputusan tentang pemenuhan kebutuhan dasar klien
-Perlukah diulangi
keperawatan.
2.Argumentasi dalam keperawatan
Sehari-hari perawat dihadapkan pada situasi harus berargumentasi untuk menenukan, menjelaskankebenaran, mengklarifikasi isu, memberikan penjelasan,mempertahankan terhadap suatu tuntutan/tuduhan.Argumentasi
Badman and Badman (1988) terkait dg.konsep berfikir dalam keperawatan :
1. berhubungan dengan situasi perdebatan.
2. Debat tentang suatu isu
3. Upaya untuk mempengaruhi individu/kelompok
 4. Penjelasan yang rasional
3.Pengambilan keputusan dalam keperawatan
 Sehari-hari perawat harus mengambil keputusan yangtepat.
4.Penerapan
 Proses Keperawatan
 Perawat berfikir kritis pada setiap langkah proseskeperawatana.
 Pengkajian :
- mengumpulkan data dan validasi
- Perawat melakukan observasi berfikir kritis dalam pengumpulan data.
- Mengelola dan menggunakan ilmu-ilmu lain yangterkait. b. Perumusan diagnosa  keperawatan :
 Tahap pengambilan keputusan yang paling kritis.
- Menentukan masalah dan argumen secara rasional
- Lebih terlatih, lebih tajam dalam masalahc. Perencanaan keperawatan : pembuatan keputusan.Critical thinking à Investigasi terhadap tujuan gunamengeksplorasi situasi, phenomena, pertanyaan, ataumasalah untuk menuju pada hipotesa atau keputusan secaraterintegrasi.Critical thinking : Pengujian yang rasional terhadap ide-ide, pengaruh, asumsi, prinsip-prinsip, argumen, kesimpulan-kesimpulan, isu-isu, pernyataan, keyakinan dan aktifitas(Bandman and Bandman, 1988).Pengujian berdasarkan alasan ilmiah, pengembilan keputusandan kreatifitas
Asumsi Berfikir (Think) :
Berfikir, perasaan dan berbuat dilakukan komponen dasar  bersama/sejalan pada saatmelakukan keperawatan.Berfikir tanpa melakukan sesuatu adalah sia-siaBekerja tanpa berfikir adalah sangat berbahayaBerfikir /berbuat tanpa diserta perasaan tidak mungkinMetoda berfikir kritis :
Freely debate .
1. lndividual decision Group
2. Persuasi
3. Propaganda
4. Coercion
B.      Elemen berpikir kritis
Berbagai elemen yang digunakan dalam penelitian dan komponen, pemecahan masalah, keperawatan serta kriteria yang digunakan dengan komponen keterampilan dan sikap berpikir kritis.
Elemen berpikir kritis antara lain:
1.      Menentukan tujuan
2.       Menyususn pertanyaan atau membuat kerangka masalah
3.      Menujukan bukti
4.      Menganalisis konsep
5.      Asumsi
Perspektif yang digunakan selanjutnya keterlibatan dan kesesuaian
Kriteria elemen terdiri dari kejelasan, ketepatan, ketelitan dan keterkaitan.

C.      MODEL BERPIKIR KRITIS DALAM KEPERAWATA
Dalam penerapan pembelajaran pemikiran kritis di pendidikan keperawatan, dapat digunakan tiga model, yaitu: feeling, vision model, dan examine model yaitu sebagai berikut:
1.    Feling Model
Model ini menerapkan pada rasa, kesan, dan data atau fakta yang ditemukan. Pemikir kritis mencoba mengedepankan perasaan dalam melakukan pengamatan, kepekaan dalam melakukan aktifitas keperawatan dan perhatian. Misalnya terhadap aktifitas dalam pemeriksaan tanda vital, perawat merasakan gejala, petunjuk dan perhatian kepada pernyataan serta pikiran klien.

2.    Vision  model
Model ini dingunakan untuk membangkitkan pola pikir, mengorganisasi dan menerjemahkan perasaan untuk merumuskan hipotesis, analisis, dugaan dan ide tentang permasalahan perawatan kesehatan klien, beberapa kritis ini digunakan untuk mencari prinsip-prinsip pengertian dan peran sebagai pedoman yang tepat untuk merespon ekspresi.

3.    Exsamine model
Model ini dungunakan untuk merefleksi ide, pengertian dan visi. Perawat menguji ide dengan bantuan kriteria yang relevan. Model ini digunakan untuk mencari peran yang tepat untuk analisis, mencari, meguji, melihat konfirmasi, kolaborasi, menjelaskan dan menentukan sesuatu yang berkaitan dengan ide.
Model berfikir kritis dalam keperawatan menurut para ahli,
a.                   Costa and colleagues (1985)
Menurut costa and colleagues klasifikasi berpikir dikenal sebagai ‘the six Rs” yaitu:
1.     Remembering ( mengingat)
2.     Repeating (mengulang)
3.     Reasoning (memberi alasan)
4.     Reorganizing (reorganisasi)
5.     Relating (berhubungan)
6.     Reflecting (merenungkan)

b.                   Lima model berpikir kritis
1.     Total recall
2.     Habits ( kebiasaan)
3.     Inquiry ( penyelidikan / menanyakan keterangan )
4.     New ideas and creativity
5.     Knowing how you think (mengetahui apa yang kamu pikirkan)

            Ada empat alasan berpikir kritis yaitu: deduktif, induktif, aktifitas informal, aktivitas tiap hari, dan praktek. Untuk menjelaskan lebih mendalam tentang defenisi tersebut, alasan berpikir kritis adalah untuk mengenalisis penggunaan bahasa, perumusan masalah, penjelasan, dan ketegasan asumsi, kuatnya bukti-bukti,menilai kesimpulan, membedakan antara baik dan buruknya argumen serta mencari kebenaran fakta dan nilai dari hasil yang diyakini benar serta tindakan yang dilakukan.

D.     Analisa berfikir kritis

1.      Analisis kritis merupakan suatu cara untuk mencoba memahami kenyataan kejadian atau peristiwa dan pernyataan yang ada dibalik makna yang jelas atau makana langsung. Analisis kritis mempersaratkan sikap untuk berani menentang apa yang dikatakan atau dikemukaan oleh pihak-pihak yang berkuasa
2.      Analisis kritis merupakan suatu kapesitas potensi yang dimiliki oleh semua orang demikian analisis kritis tetap akan tumpul dan tidak berkembang apabila tidak di asa atau dipraktekan
3.      Analisis kritis merupakan upaya peribadi atau upaya kolektif
4.      Analisis kritis menentukan kemungkinan sesuatu kesempatan yang lebih baik ke arah langka untuk memperbaiki kenyataan atau situasi yang telah dianalisis.
5.      Peran terpenting untuk melaksanakan analisis kritis bukanlah serangkaian langkah atau pertanyaan yang berangkat dari ketidak tahuan menuju kepencerahan.
6.      Analisis kritis juga mencoba memahami riwayat pernyataan situasi atau masalah yang perlu dipahami. Analisis kritis mengkaji situasi atau peristiwa yang tengah dalam proses perubahan.

E.      Berfikir logis  dan kreatif

Berfikir logis adalah penalaran atau keterampilan berfikir dengan tepat, ketepatan berfikir sangat tergantung pada jalan pikiran yang logis dalam berfikir secara logis. Kita harus terampil untuk mengerti fakta, memahami konsep hubungan dalam menarik kesimpulan.
Berfikir kreatif adalah berfikir lintas bidang yang ditandai dengan krakterlistik berfikir. Disamping itu berfikir  kreatif  juga menuntut adanya pengikatan diri terhadap tugas yang tinggi yang artinya kreatifitas menuntut disiplin yang tinggi dan konsisten terhadap bidang tungas.

Krakteristik Berpikir Kritis
 Krakteristik Berpikir Kritis adalah
1.      Konseptualisasi
Konsep tualisasi artinya : proses intelektual membentuk suatu konsep.  Sedangkan konsep adalah fenomena atau pandangan mental  tentang realitas, pikiran-pikiran tentang kejadian, objek atribut, dan sejenisnya. Dengan demikian konseptualisasi merupakan pikiran abstrak yang digenerilisasi secara otomatis menjadi simbol-simbol dan disimpan dalam otak.

2.      Rasional dan Beralasan
Artinya argumen yang diberikan selalu berdasarkan analisis dan mempunyai dasar kuat dari fakta fenomena nyata.

3.      Reflektif
Artinya bahwa seseorang pemikir kritis tidak menggunakan asumsi atau presepsi dalam berpikir atau mengambil keputusan tetapi akan menyediakan waktu untuk mengumpulkan data dan menganalisisnya berdasarkan disiplin ilmu. Fakta dan kejadian.

4.      Bangian dari suatu sikap
Yaitu pemahaman dari suatu sikap yang harus diambil pemikir kritis akan selalu menguji apakah sesuatu yang dihadapi itu lebih baik atau lebih buruk dibanding yang lain.

5.      Kemandirian berpikir
Seorang berpikir kritis selalu berpikir dalam dirinya tidak pasif menerima pemikiran dan keyakinan orang lain menganalisis semua isu, memutuskan secara benar dan dapat dipercaya.

6.      Berpikir adil dan terbuka
Yaitu mencoba untuk beruubah dari pemikiran yang salah dan kurang menguntungkan menjadi benar dan lebih baik. 
7.      Pengambilan keputusan berdasarkan keyakinan
Berpikir kritis dingunakan untuk mengevaluasi suatu argumentasi dan kesimpulan, mencipta suatu pemikiran baru dan alternatif solusi tindakan yang akan diambil.

8.      Watak (dispositions)
Seseorang yang mempunyai keterampilan berpikir kritis mempunyai sikap skeptis, sangat terbuka, menghargai sebuah kejujuran, respek terhadap berbagai data dan pendapat,resespek tehadap  kejelasan dan ketelitian, mencari pandangan-pandangan lain yang berbeda, dan akan berubah sikap ketika terdapat sebuah pendapat yang diangapnya baik.

9.      Kriteria (criteria)
Dalam berpikir kritis harus mempunyai sebuah kriteria atau patokan. Untuk sampai kearah mana maka harus menemukan sesuatu untuk  diputuskan atau dipercayai.meskipun sebuah argumen dapat disusun dari berapa sumber pembelajaran, namun akan mempunyai kriteria yang berbeda. Apabila kita akan menerapkan standarlisasi maka haruslah berdasarkan relenfansi, keakuratan fakta-fakta, berdasarkan sumber yang kredibel, teliti tidak benas dari logika yang keliru, logika yang konsisten dan pertimbangan yang matang.

10.  Sudut pandang
Yaitu cara memandang atau menafkirkan dunia ini, yang akan menentukan kontruksi makna.seseorang yang berfikir dengan kritis akan memandang sebuah penomena dari berbagai sudut pandang yang berbeda.

F.     Pemecahan Masalah Dalam Berpikir Kritis
Pemecahan masalah termasuk dalam langkah proses pengambilan keputusan, yang difokuskan untuk mencoba memecahkan masalah secepatnya. Masalah dapat digambarkan sebagai kesenjangan diantara “apa yang ada dan apa yang seharusnya ada”.  Pemecahan masalah dan pengambilan keputusan yang efektif diprediksi bahwa individu harus memiliki kemampuan berfikir kritis dan mengembangkan dirinya dengan adanya bimbingan dan role model di lingkungan kerjanya.
Langkah-Langkah Pemecahan Masalah
1. Mengetahui hakekat dari masalah dengan mendefinisikan masalah yang dihadapi.
2.      Mengumpulkan fakta-fakta dan data yang relevan.
3.      Mengolah fakta dan data.
4.      Menentukan beberapa alternatif pemecahan masalah.
5.      Memilih cara pemecahan dari alternatif yang dipilih.
6.      Memutuskan tindakan yang akan diambil.
7.      Evaluasi.

G.PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN BERFIKIR KRITIS DALAM KEPERAWATA

keputusan dalam penyelesaian masalah adalah kemampuan mendasar bagi praktisi kesehatan, khususnya dalam asuhan keperawatan dan kebidanan. Tidak hanya berpengaruh pada proses pengelolaan asuhan  keperawatan dan kebidanan, tetapi penting untuk meningkatkan kemampuan merencanakan perubahan. Perawat dan bidan pada semua tingkatan posis iklinis harus memiliki kemampuan menyelesaikan masalah dan mengambi lkeputusan yang efektif, baik sebaga ipelaksana/staf maupun sebagai pemimpin.
Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan bukan merupakan bentuk sinonim. Pemecahan masalah  dan proses pengambilan keputusan membutuhkan pemikiran kritis dan analisis yang dapat ditingkatkan dalam praktek. Pengambilan keputusan merupakan upaya pencapa iantujuan dengan menggunakan proses yang sistematis dalam memilih alternatif. Tidak semua pengambilan keputusan dimulai dengan situasi masalah.
Ada lima hal yang perlu diperhatikan dalam pengambilan keputusan :
1.      Dalam proses pengambilan keputusan tidak terjadi secara kebetulan.
2.      Pengambilan keputusan tidak dilakukan secara sembrono tapi harus berdasarkan pada sistematika tertentu :
a.       Tersedianya sumber-sumber untuk melaksanakan keputusan yang akan diambil.
b.      Kualifikasi tenaga kerja yang tersedia
c.       Falsafah yang dianut organisasi.
d.      Situasi lingkungan internal dan eksternal yang akan mempengaruhi administrasi dan manajemen di dalam organisasi.
3.      Masalah harus diketahui dengan jelas.
4.      Pemecahan masalah harus didasarkan pada fakta-fakta yang terkumpul dengan sistematis.
5.      Keputusan yang baik adalah keputusan yang telah dipilih dari berbagai alternatif yang telah dianalisa secara matang.

H.     Fungsi berpikir Kritis dalam Keperawatan
Berikut ini merupakan fungsi atau manfaat berpikir kritis dalam keperawatan adalah sebagai berikut:
1.      Penggunaan proses berpikir kritis dalam aktifitas keperawatan sehari-hari
2.      Membedakan sejumlah penggunaan dan isu- isu dalam keperawatan
3.      Mengidentifikasi dan merumuskan masalah keperawatan
4.      Menganalisis pengertian hubungan dari masing-masing idikasi, penyebab dan tujuan, serta tingkat hubungan.
5.      Menganalisis argumen dan isu-isu dalam kesimpulan dan tindakan yang dilakukan.
6.      Menguji asumsi-asumsi yang berkembang dalam keperawatan.
7.      Melaporkan data dan petunjuk-petunjuk yang akurat dalam keperawatan.
8.      Membuat dan mengecek dasar analisis dan faliidasi data keperawatan.
9.      Merumuskan dan menjelaskan keyakinan tentang aktifitas keperawatan
10.  Memberikan alasan-alasan yang relevan terhadap keyakinan dan kesimpulan yang dilakukan.
11.  Merumuskan dan menjelaskan nilai-nilai keputusan dalam keperawatan
12.  Mencari alasan-alasan kriteria, prinsip-prinsip dan akktifitas nilai-nilai keputusan.
13.  Mengefaluasi penampilan kinerja perawat dan kesimpulan asuhan keperawatan.

I.        Model penggunanaan atribut
Berdasarkan  penelitan sebelumnya, penelitian ini mencoba mempertimbangkan efek ketidak linieran tersebut untuk perjalanan dengan range yang cukup signifikan perbedaannya dalam penelitian model penggunaan atribut ini dilakukan untuk mempelajari perilaku pemilihan model dengan menvariasikan berbagai jenis model.dengan mempertimbangkan efek ketidak linieran nilai atribut antara lain melalui penggunaan presentase perubahan nilai atribut sebagai nilai atribut model dalam keperawatan.

J.        Proses  Intuisi
 Proses intuisi merupakan  pendorong utama untuk benalar logis (masuk akal)
sekaligus pemicu aktifitas berfikir bagi siswa untuk itu perlu adanya upaya pemilihan pendekatan pembelajaran yang tepat dan efektif untuk tercapainya kemampuan berfikir yang diharapkan mampu mengoptimalkan serta memupuk sikap positif dan pola berfikir yang membudaya dalam mengatasipermasalahan real word. Sala satu solusi yang dipandang tepat untuk mewujudkan tuntutan tersebut adalah pendekatan kontekstual berbasis intuisi sebagai suatu pendekatan yang diawali dengan berintiwisi informal dalam menyelesaikan masalah berkonteks yang rancang secara kusus.

ASPEK-ASPEK BERPIKIR KRITIS
Kegiatan berpikir kritis dapat dilakukan dengan melihat penampilan dari beberapa perilaku selama proses berpikir kritis itu berlangsung. Perilaku berpikir kritis seseorang dapat dilihat dari beberapa aspek:

1.      relevance 
relevansi ( keterkaitan ) dari pernyataan yang dikemukan. 

2.      Importance
Penting tidaknya isu atau pokok-pokok pikiran yang dikemukaan.

3.       Novelty
Kebaruan dari isi pikiran, baik dalam membawa ide-ide atau informasi baru maupun dalam sikap menerima adanya ide-ide orang lain.

4.      Outside material
Menggunakan pengalamanya sendiri atau bahan-bahan yang diterimanya dari perkuliahan

5.      Ambiguity clarified
Mencari penjelasan atau informasi lebih lanjut jika dirasakan ada ketidak jelasan

6.      Linking ideas
Senantiasa menghubungkan fakta, ide atau pandangan serta mencari data baru dari informasi yang berhasil dikumpulkan.

7.      justification
memberi bukti-bukti, contoh, atau justifikasi terhadap suatu solusi atau kesimpulan yang diambilnya. Termasuk didalamnya senantiasa memberikan penjelasan mengenai keuntungan dan kerungian dari suatu situasi atau solusi.

INDIKATOR BERPIKIR KRITIS
Wade (1995) mengidentifikasi  delapan kerakteristik berpikir kritis, yakni meliputi:
1.      Kegiatan merumuskan pertanyaan
2.      Membatasi permasalahan
3.      Menguji data-data
4.      Menganalisis berbagai pendapat
5.      Menghindari pertimbangan yang sangat emosional
6.      Menghindari penyederhanaan berlebihan
7.      Mempertimbangkan berbagai interpretasi
8.      Mentolerasi ambiguitas

Prinsip utama penerapan dalam berpikir kritis

Prinsip utama untuk menetapkan suatu masalah adalah mengetahui fakta, kemudian memisahkan fakta tersebut dan melakukan interpretasi data menjadi fakta objektif dan menentukan luasnya masalah tersebut. Manajer membutuhkan kemampuan untuk menetapkan prioritas pemecahan masalah. Umumnya untuk pemecahan masalah selalu menggunakan metoda coba-coba dan salah, eksperimen, dan atau tidak berbuat apa-apa (“do nothing”). Pembuatan keputusan dapat dipandang sebagai proses yang menjembatani hal yang lalu dan hal yang akan datang pada saat manajer hendak mengadakan suatu perubahan.
Proses pemecahanmasalah dan pengambilan keputusan di atas adalah salah satu penyelesaian yang dinamis. Penyebab umum gagalnya penyelesaian masalah adalah kurang tepat mengidentifikasi masalah.Oleh karena itu identifikasi masalah adalah langkah yang paling penting.Kualitashasiltergantungpadakeakuratandalammengidentifikasimasalah.

Identifikasi masalah dipengaruhi oleh informasi yang tersedia, nilai, sikap dan pengalaman  pembuat keputusan serta waktu penyelesaian masalah. Terutama waktu yang cukup untuk mengumpulkan dan mengorganisir data.

3.      Pendokumnetasian perencanaan keperawatan

Perencanaan Keperawatan

20 February, 2007
Perencanaan merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana tujuan/hasil ditentukan dan intervensi dipilih.
Rencana perawatan adalah bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien.
Untuk mengarahkan dan mengevaluasi asuhan keperawatan, rencana asuhan harus mencakup elemen sebagai berikut :
1. Pernyataan diagnostik (masalah kolaboratif, diagnosa keperawatan)
2. Kriteria hasil (tujuan klien) atau tujuan keperawatan
3. Tindakan keperawatan atau intervensi
4. Evaluasi (status rencana)
Langkah-langkah dari perencanaan keperawatan adalah :
1. Menentukan prioritas masalah
2. Menetapkan tujuan keperawatan
3. Menetapkan kriteria evaluasi
4. Menyusun rencana intervensi keperawatan
5. Memformulasi rencana perawatan (Nursing Care Plans)